Zorgtraject zonder geldige 'machtiging'
Doel Signaal
Signaleert cliënten in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) waarbij de machtiging (toewijzing recht op zorg) ontbreekt
Risicobeheersing
Zonder geldige machtiging kan de verzekeraar de declaratie afwijzen.
Definitie
Binnen de Zvw is zorgtoewijzing niet via landelijke berichtenstandaarden geregeld (zoals iWmo/iWlz), maar via:
- Polisvoorwaarden en contracten (die bepalen welke zorg vergoed wordt).
- Machtigingsberichten bij zorg waar vooraf toestemming van de verzekeraar vereist is.
Geen centrale “toewijzing” maar toegang via polis en contract
- Elke verzekerde heeft een basisverzekering en soms aanvullende verzekering.
- De polisvoorwaarden en het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder bepalen:
- Op welke zorg iemand recht heeft.
- Bij welke zorgaanbieders die zorg vergoed wordt.
- Of vooraf een machtiging nodig is.
Er is dus geen gemeentelijke of landelijke toewijzing van zorg, maar de verzekeraar geeft indirect de toegang via de polisafspraken.
Machtigingen als “toewijzing”
- Voor sommige zorgvormen (bijvoorbeeld dure medicijnen, plastische chirurgie, langdurige fysiotherapie, bepaalde hulpmiddelen) moet de zorgaanbieder een machtigingsverzoek indienen bij de verzekeraar.
- Dit gaat via VECOZO of een ander beveiligd portaal.
- De verzekeraar beoordeelt het verzoek aan de hand van:
- Medische noodzaak.
- Polisvoorwaarden.
- Eventuele behandelrichtlijnen.
- Als de machtiging wordt verleend, is dat feitelijk een toewijzing van recht op zorg.
Beleidsregel
Meetwaarde
Meetwaarde 1 | Meetwaarde 2 | Meetwaarde 3 |
|---|---|---|
| | |