Cliënt met meer dan X dagen geen declarabel contact
Doel Signaal
Deze controle signaleert cliënten met een openstaande inschrijving in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) met een openstaande toewijzing waar langer dan X dagen geen declarabel contact is geweest in de inschrijving.
Risicobeheersing
1. Financieel / declaratie
- Declaratie niet mogelijk: zonder zorgregistratie kan er niets rechtmatig worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar.
- Terugvorderingen: als er tóch (foutief) gedeclareerd wordt zonder onderliggende registratie, volgt correctie of terugbetaling.
- Risico op fraudeonderzoek: zorgverzekeraars controleren actief op mismatch tussen toewijzing en geregistreerde zorg.
2. Juridisch / compliance
- Niet naleven Zvw-verplichtingen: zorg moet volgens de polisvoorwaarden en NZa-regelgeving aantoonbaar geleverd en geregistreerd zijn.
- NZa-toezicht: de Nederlandse Zorgautoriteit kan handhaven bij onrechtmatige registratie of ontbreken van transparantie.
- Contractuele verplichtingen: zorgaanbieders hebben in contracten met verzekeraars vrijwel altijd de plicht om juiste en volledige zorgregistratie te voeren.
3. Cliëntveiligheid & kwaliteit
- Recht op zorg zonder levering: de verzekerde heeft een recht op zorg, maar krijgt feitelijk niets → risico op gezondheidsschade.
- Onzichtbaar in monitoring: zonder registratie ziet niemand (behandelaren, ketenpartners) dat zorg niet of onvoldoende geleverd wordt.
- Geen dossiervoering: zorgproces is niet toetsbaar of overdraagbaar aan andere professionals.
4. Reputatie
- Verlies vertrouwen verzekeraar: slechte registratie schaadt contractrelatie.
- Cliëntenvertrouwen: wanneer een verzekerde ontdekt dat toegewezen zorg niet geregistreerd of geleverd wordt, kan dit tot klachten leiden.
Definitie
Situatie; er is wel een toewijzing, maar geen zorg is geregistreerd of geleverd.
Dit brengt specifieke risico’s met zich mee, die deels overlappen met Wlz/Wmo, maar Zvw heeft zijn eigen regels en toezicht.
Beleidsregel
Meetwaarde
Meetwaarde 1 | Meetwaarde 2 | Meetwaarde 3 |
|---|---|---|
| | |