Cliënt zonder setting
Doel Signaal
Deze controle signaleert cliënten met een openstaande inschrijving in het kader van het Zorgprestatiemodel (ZPM) waarbij geen setting aanwezig is.
Risicobeheersing
Het niet registreren van een setting in het ZPM leidt vrijwel altijd tot afwijzing van declaraties en administratieve herstelwerkzaamheden, met risico op financieel verlies, contractproblemen en compliance-issues.
Als de setting ontbreekt, ontstaan er meerdere risico’s:
a. Declaratierisico
- Zorgprestaties zonder setting zijn ongeldig.
- Declaraties worden door de zorgverzekeraar geweigerd of teruggevorderd.
- Dit kan leiden tot inkomstenverlies en administratieve herstelacties.
b. Contractrisico
- Verzekeraars en toezichthouders (NZa, zorgkantoren) eisen volledige en correcte registratie.
- Structureel ontbreken van settings kan leiden tot afsprakenconflicten of sancties bij contractcontroles.
c. Juridisch/compliance risico
- Het ZPM is wettelijk kader: onjuiste registratie kan gezien worden als niet-naleving van regelgeving.
- Dat kan in audits of materiële controles tot boetes of terugbetalingen leiden.
d. Kwaliteits- en transparantierisico
- Zonder setting is niet inzichtelijk in welke context zorg geleverd is (ambulant, klinisch, forensisch).
- Dit belemmert kwaliteitsmonitoring en beleidsinformatie, zowel intern als extern.
Praktische gevolgen voor behandelaren
- Dossiervoering raakt incompleet → risico bij toetsing door IGJ of interne audits.
- Behandelaren krijgen extra administratieve druk, omdat foutieve registraties later moeten worden gecorrigeerd.
- Het kan ook leiden tot vertraging in verantwoording richting cliënt of verwijzer.
Definitie
Wat is een “setting” in het ZPM?
Een setting geeft de context aan waarin de zorg geleverd wordt. Dit is belangrijk, omdat de tarieven in het ZPM verschillen per setting: de omgeving en de organisatievorm bepalen namelijk veel over kostenstructuur en zorgintensiteit.
Setting is verplicht in het ZPM
In het ZPM is de setting een verplichte registratie, samen met:
- beroep van de zorgverlener,
- tijdsduur van het contact,
- type prestatie (bijv. consult diagnostiek/behandeling),
- zorgvraagtypering (ZVT).
Zonder setting kan een prestatie niet correct gedeclareerd worden, omdat de setting direct invloed heeft op het tarief.
Hoofdsettings in het ZPM
Binnen het ZPM zijn er een aantal hoofdsettings, die in de bekostiging worden onderscheiden:
- Ambulant (basis GGZ en specialistische GGZ)
- Zorg die geleverd wordt aan cliënten die thuis wonen.
- Denk aan poliklinisch, FACT, IHT, outreachend, etc.
- Tarieven hangen o.a. af van tijdsduur, betrokken beroep en of het in de praktijk of via outreachend contact plaatsvindt.
- Klinisch
- Zorg waarbij een cliënt wordt opgenomen in een instelling.
- Onderscheid in kortdurende vs. langdurige opname.
- Forensisch
- Zorg geleverd in het kader van een justitiële maatregel.
- Tarieven en voorwaarden kunnen afwijken van reguliere GGZ.
- Overige settings
- Specifieke varianten, zoals verblijf in een beschermde woonvorm (RIBW) met behandeling, of hoogspecialistische centra.
Waarom zijn settings belangrijk?
- De setting bepaalt mede het tarief dat een zorgverlener mag declareren.
- Bij registratie moet altijd duidelijk zijn in welke setting de zorg geleverd wordt.
- Het helpt ook bij transparantie naar verzekeraars en het juist typeren van de zorgvraag.
Koppeling met zorgvraagtypering
De zorgvraagtypering (ZVT) zegt iets over de zwaarte van de zorgvraag van de cliënt. De setting zegt iets over de organisatievorm waarin die zorg geleverd wordt.
Voorbeeld:
- Een cliënt met ZVT 4 kan ambulant behandeld worden in een FACT-team.
- Een cliënt met dezelfde ZVT 4 kan, als de problematiek escaleert, tijdelijk klinisch opgenomen worden.
Samengevat: De “setting” in het ZPM verwijst naar de zorgcontext (ambulant, klinisch, forensisch, enz.), en is een structureel onderdeel van de bekostiging. Het bepaalt dus mede het tarief, naast de zorgvraagtypering en de prestaties.
Beleidsregel
Meetwaarde
Meetwaarde 1 | Meetwaarde 2 | Meetwaarde 3 |
|---|---|---|
| | |