Cliënt met meer dan 365 dagen geen declarabel contact
Doel Signaal
Deze controle signaleert cliënten met een openstaande inschrijving in het kader van het Zorgprestatiemodel (ZPM)met een openstaande toewijzing waar 365 dagen geen declarabel contact is geweest in de inschrijving.
Risicobeheersing
- Declaratie-afwijzing: een dossier zonder prestaties kan niet gedeclareerd worden.
- Contractueel risico: verzekeraars kunnen bij controles vragen stellen of dit zien als onrechtmatig openstaande trajecten.
- Compliance-/toezichtrisico: NZa of accountant kan dit signaleren als administratieve fout.
- Onjuiste wachtlijstcijfers: cliënten tellen mee in wachttijdenregistratie, terwijl er geen actieve zorg is.
Definitie
De melding “365 dagen geen declarabele prestatie”binnen het Zorgprestatiemodel (ZPM) betekent dat er een jaar lang geen enkele prestatie is geregistreerd bij een cliënt, terwijl er wél een verwijzing en een open dossier/toewijzing aanwezig is.
Wat betekent dit?
- Het ZPM schrijft voor dat zorg alleen gedeclareerd kan worden als er sprake is van daadwerkelijk geleverde prestaties.
- Staat een cliënt 365 dagen (1 jaar) in het systeem zonder enige prestatie, dan wordt dit administratief gesignaleerd.
- Dit geldt ook als iemand nog “in zorg” staat, maar feitelijk geen behandeling of verblijf ontvangt.
Achtergrond van de regel
- Deze controle komt voort uit de veldafspraken ZPM en de controles van zorgverzekeraars.
- Doel: voorkomen dat verwijzingen of dossiers jarenlang open blijven staan zonder productie.
- Het is een signaalfunctie om administratief op te schonen én om te checken of de zorgvraag nog actueel is.
Mogelijke oorzaken
- Cliënt staat nog in het EPD op wachtlijst, maar er is geen zorg gestart.
- Er is wel zorg geleverd, maar deze is niet (juist) geregistreerd.
- Het dossier is niet afgesloten, terwijl de behandeling feitelijk al gestopt was.
- Er is sprake van een pauze in behandeling zonder administratieve afronding.
Wat kun je doen?
- Controleer het dossier: is de cliënt nog echt in zorg of moet het traject worden afgesloten?
- Check of er zorg geleverd is die niet geregistreerd staat → alsnog registreren indien correct.
- Sluit het dossier af als er geen zorg meer geleverd wordt.
- Vraag indien nodig een nieuwe verwijzing aan bij huisarts/specialist als de cliënt opnieuw in zorg moet komen.
- Documenteer de reden als er bewust geen productie is geweest (bijv. afwachtend beleid).
Beleidsregel
Meetwaarde
Meetwaarde 1 | Meetwaarde 2 | Meetwaarde 3 |
|---|---|---|
| | |