Facturatie zonder geldige verwijsbrief
Doel Signaal
Deze controle signaleert declaraties in het kader van het Zorgprestatiemodel (ZPM) die is gefactureerd zonder geldige verwijsbrief.
Risico afdekking
- Declaratie-afwijzing door de zorgverzekeraar.
- Terugvorderingen bij materiële controles (als de zorg wel al betaald is).
- Financieel risico: de instelling draait zelf voor de kosten op als er geen geldige verwijzing is.
- Compliance-risico: niet voldoen aan NZa- en contractafspraken.
Definitie
Voor het declareren van GGZ-zorg onder de Zvw (basisverzekering) geldt een verwijsplicht.
- Elke ZPM-prestatie moet gekoppeld zijn aan een geldige verwijzing.
- Zonder geldige verwijsbrief is de zorg niet verzekerde zorg, en wordt de declaratie afgewezen.
Eisen aan een geldige verwijsbrief
Volgens de NZa-beleidsregel en de veldafspraken ZPM moet de verwijzing:
- Afkomstig zijn van een bevoegde verwijzer:huisartsmedisch specialistjeugdarts (bij jeugdigen)AVG-artsbedrijfsarts (onder voorwaarden)psychiater.
- De volgende gegevens bevatten: Naam en geboortedatum van de patiëntNaam, functie en AGB-code van de verwijzer.
- Datum van verwijzing (mag maximaal 9 maanden oud zijn bij start behandeling).
- Vermoeden van een psychische stoornis (DSM-5 indicatie).
- Handtekening of digitale autorisatie van de verwijzer.
Mogelijke oorzaken van de foutmelding
- De verwijsbrief is niet geregistreerd of niet gekoppeld in het EPD.
- De verwijzing is ouder dan 9 maanden bij start behandeling.
- De verwijzer is niet bevoegd (bijv. POH-GGZ zonder huisarts).
- Verplichte gegevens (AGB-code, datum, reden) ontbreken.
- De patiënt is zonder verwijzing ingestroomd (bijv. via crisis of zelfverwijzing).
Uitzonderingen en praktijkafspraken
a) Wachtlijstoverschrijding
- Staat een cliënt langer dan 9 maanden op de wachtlijst?
- Dan moet de zorgaanbieder een nieuwe verwijzing opvragen bij de huisarts of specialist vóórdat de behandeling start.
- Dit is afgesproken in de veldafspraken ZPM om te zorgen dat de verwijzer bevestigt dat de behandeling nog steeds nodig is.
b) Overdracht naar andere aanbieder
- Als een cliënt overstapt van aanbieder A naar B, en de verwijzing is bij intake <9 maanden oud: geldig.
- Is de verwijzing op dat moment >9 maanden oud? Dan moet aanbieder B altijd een nieuwe verwijzing hebben.
c) Acute zorg / crisis
- Voor acute of crisiszorg geldt dat behandeling meteen mag starten.
- Maar: alsnog moet binnen korte tijd (vaak 1 maand) een reguliere verwijzing geregeld worden.
Referentiekader
Meetwaarde
Meetwaarde 1 | Meetwaarde 2 | Meetwaarde 3 |
|---|---|---|
| | |