Zorgtraject zonder geldige doorverwijzing
Doel Signaal
Signaleert cliënten in het kader van het Zorgprestatiemodel (ZPM) waarbij de doorverwijzing ontbreekt.
Risicobeheersing
- Declaratie-afwijzing → geen vergoeding van zorg.
- Compliance-risico → bij materiële controles door verzekeraar of NZa kan dit leiden tot terugvorderingen.
- Vertraging voor cliënt → soms kan behandeling niet starten totdat een geldige verwijzing aanwezig is.
Definitie
Een doorverwijzing is een verwijzing van de ene zorgverlener naar de andere, meestal:
- van huisarts → GGZ (eerste toegang), of
- van generalistische basis GGZ (GB-GGZ) → specialistische GGZ (S-GGZ), of
- van GGZ-aanbieder → andere GGZ-aanbieder (bijv. overdracht of vervolgzorg).
In het ZPM is dit essentieel, omdat alle zorgprestaties gekoppeld moeten zijn aan een geldige verwijzing.
Dit speelt vaak wanneer een cliënt van de ene zorgverlener of setting naar de andere gaat.
Regels voor doorverwijzing in het ZPM
- Bij overdracht naar een andere instelling moet de nieuwe instelling beschikken over een geldige verwijsbrief.
- Een verwijzing mag maximaal 9 maanden oud zijn op het moment dat de nieuwe behandeling start.
- De verwijzer kan zijn: huisarts, medisch specialist, jeugdarts, AVG-arts, bedrijfsarts of een psychiater (zie eerdere opsomming).
- Als een cliënt van basis GGZ naar specialistische GGZ gaat, moet er een nieuwe verwijzing zijn (of een doorverwijzing door de huisarts/psychiater).
- Als een cliënt van specialistische GGZ naar specialistische GGZ gaat, volstaat vaak een interne doorverwijzing door de psychiater van de ene instelling naar de andere.
Administratieve verwerking
- De doorverwijzing moet worden vastgelegd in het EPD van de ontvangende aanbieder.
- Verwijsbrief moet voldoen aan de NZa- en zorgverzekeraarseisen: o.a. naam patiënt, geboortedatum, AGB-code verwijzer, vermoeden psychische stoornis, datum verwijzing.
- Declaratie van prestaties zonder geldige (door)verwijzing leidt tot afwijzing.
Basisregel (NZa & veldafspraken)
- Een verwijzing is maximaal 9 maanden geldig bij start van de behandeling.
- De termijn gaat in vanaf de datum van de verwijzing.
- Als behandeling pas start ná 9 maanden, moet er een nieuwe (of geactualiseerde) verwijzing aanwezig zijn.
Reden van de regel
- Zorgverzekeraars willen zeker weten dat de zorgvraag nog actueel is na een lange periode wachten.
- Het voorkomt dat cliënten met inmiddels gewijzigde klachten starten op basis van een oude verwijzing.
Beleidsregel
Meetwaarde
Meetwaarde 1 | Meetwaarde 2 | Meetwaarde 3 |
|---|---|---|
| | |