Zorgtraject zonder geldige verwijsbrief
Doel Signaal
Signaleert cliënten in het kader van het Zorgprestatiemodel (ZPM) waarbij de verwijsbrief ontbreekt.
Risicobeheersing
- Declaratie-afwijzing: de zorgverzekeraar betaalt niet uit.
- Financieel risico voor de instelling: zorgkosten komen voor eigen rekening.
- Compliance-risico: bij controles door verzekeraars of NZa kan dit leiden tot terugvorderingen of correcties.
- Patiënt betaalt zelf als er geen geldige verwijzing is.
Definitie
In de GGZ binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) is een geldige verwijzing verplicht voordat zorg mag worden gedeclareerd.
- Een verwijzing moet afkomstig zijn van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
- Zonder verwijzing is de zorg niet verzekerde zorg en kan dus niet bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden.
- Het ZPM-systeem controleert of er een verwijzing is vastgelegd → ontbreekt deze, dan volgt de melding “verwijsbrief ontbreekt”.
Eisen aan de verwijzing
De verwijzing moet voldoen aan regels van de NZa en zorgverzekeraars:
- Naam, functie en AGB-code van de verwijzer.
- Naam en geboortedatum (en vaak BSN) van de cliënt.
- Reden van verwijzing (vermoeden psychische stoornis).
- Datum van verwijzing (mag niet ouder zijn dan 9 maanden op het moment dat behandeling start).
- Handtekening of digitale ondertekening van de verwijzer.
Mogelijke oorzaken
- De verwijzing is niet opgevraagd of niet vastgelegd in het EPD.
- De verwijzing is verlopen (ouder dan 9 maanden).
- De verwijzing voldoet niet aan de eisen (bijv. ontbreekt AGB-code).
- De verwijzing is wel aanwezig, maar niet correct gekoppeld in de administratie.
Basisregel (NZa & veldafspraken)
- Een verwijzing is maximaal 9 maanden geldig bij start van de behandeling.
- De termijn gaat in vanaf de datum van de verwijzing.
- Als behandeling pas start ná 9 maanden, moet er een nieuwe (of geactualiseerde) verwijzing aanwezig zijn.
Reden van de regel
- Zorgverzekeraars willen zeker weten dat de zorgvraag nog actueel is na een lange periode wachten.
- Het voorkomt dat cliënten met inmiddels gewijzigde klachten starten op basis van een oude verwijzing.
Wie mag verwijzen naar GGZ binnen ZPM?
Altijd bevoegd om te verwijzen
- Huisarts
- Medisch specialist (ziekenhuisarts, psychiater in een andere instelling, revalidatiearts, etc.)
- Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG-arts)
- Jeugdarts (voor jeugdigen onder de 18 jaar)
- Bedrijfsarts (beperkt: meestal alleen als er ook een DSM-5 stoornis wordt vermoed)
Specifiek voor bepaalde zorg
- Psychiater → mag verwijzen naar specialistische GGZ (binnen of buiten de eigen instelling).
- Verslavingsarts KNMG → mag ook verwijzen, mits geregistreerd als arts.
Wie mag níet verwijzen
- Psychologen, orthopedagogen en verpleegkundigen mogen niet zelfstandig verwijzen.
- Praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ) mag een verwijzing voorbereiden, maar de huisarts moet ondertekenen.
Beleidsregel
Meetwaarde
Meetwaarde 1 | Meetwaarde 2 | Meetwaarde 3 |
|---|---|---|
| | |